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L'Art, une liberté

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Formulaire

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Application Form

 

NOTE : S.V.P. ÉCRIRE CLAIREMENT EN LETTRES MAJUSCULES /

Please print clearly in capital letters

 

INFORMATIONS PERSONNELLES ET CONTACT

Personal & Contact Information

 

NOM COMPLET / Full name : ________________________________________________________________

ADRESSE POSTALE / Mailing address : ________________________________________________________

VILLE / City : _____________________________ PROVINCE : __________________________________

TÉLÉPHONE / Telephone : (_____) _____-______ OU / or (_____) _____-______ SEXE / Gender: F M

ADRESSE ÉLECTRONIQUE / E-mail : __________________________

VOUS ÊTES / You are : Étudiant(e) / Student Institution : ____________________________________

 Enseignant(e) / Teacher Institution : ____________________________________

 Autre / Other Précisez / Precise : ____________________________________

 Artiste amateur / Amateur artist Artiste professionnel(le) / Professional Artist

LANGUE DE PRÉFÉRENCE POUR LA CORRESPONDANCE/ Preferred language for correspondence :

  Français English

 

INFORMATIONS CONCERNANT L’ŒUVRE

Art Work Information

 

TYPE : TABLEAU/ Painting Abstrait / Abstract Figuratif / Figurative

DESCRIPTION BRÈVE / Brief description (Composition, matériaux, etc / Composition, materials, etc) :

________________________________________________

________________________________________________

DÉCRIVEZ BRIÈVEMENT / Describe briefly :

________________________________________________

________________________________________________

L’ŒUVRE EST / The work is : Déjà faite / Already done À faire / To be done

L’ŒUVRE SERA / The work will be : Encadrée / frame Non encadrée / not frame

* Ces informations sont à titre indicatif afin de nous aider à mieux organiser l’évènement. Il est évident qu’il vous est possible de modifier vos choix en cours de route. Cependant, veuillez s.v.p. nous informer de tout changement.

* These informations are given to help us organize the event. It is obvious that your choices may change during the creation process. Please let us know if ever a change was to occur.

 

ENGAGEMENT ET ATTESTATION DE L’ARTISTE

Engagement And Certificat of The Artist

 

Moi, (nom complet) ______________________________________ m’engage à produire et/ou donner bénévolement une œuvre d’art pour l’évènement "L’art, une liberté" qui aura lieu en avril 2006. Je suis conscient(e) que mon œuvre sera vendu aux profits de l’organisme Amnistie Internationale.

Signature : __________________________________ Date (JJ/MM/AA) : _____________________

 

I, (full name) ______________________________________ commit to produce and give voluntarily a work of art for the benefit event "Art, a Liberty" that will take place in April 2006. I am conscious that my work will be sold and that all profits will be donated to Amnesty International organization.

Signature : __________________________________ Date (MM/DD/YY) : ___________________

 

Veuillez retourner le formulaire ci-dessus à l’adresse suivante : Please return this form to the following address :

An Tran " L’art, une liberté / Art, a Liberty "

2385 rue Maire-Blais

Sillery (Qc)

G1T 2W7

Pour de plus amples informations ou une autre copie du formulaire ci-dessus, n’hésitez pas à contacter An Tran – coordinatrice des artistes - à lartuneliberte@hotmail.com.

For more information or for another copy of this form, please contact An Tran – Artist Coordinator - at lartuneliberte@hotmail.com.

  • Nous nous réservons le droit de refuser toute inscription.
  • We reserve the right to refuse any inscription.

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Pour nous joindre, écrire à art.liberte@hotmail.com